Vous bénéficiez d’une complémentaire santé, et il est fort possible que votre contrat soit un contrat responsable, puisque 90 % des complémentaires santé proposent un contrat responsable. Seuls les assurés bénéficiant d’un contrat responsable pourront disposer des garanties de la réforme dite « 100% Santé » Mais savez-vous de quoi il s’agit ?
Le but du contrat responsable
Le contrat responsable a été mis en place pour inciter les bénéficiaires de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé à respecter le parcours de soin et à avoir un comportement « vertueux » vis-à-vis des dépenses de santé : profiter de ce qui est nécessaire et ne pas abuser de ce qui est superflu.
Qu’offre un contrat responsable ?
Ce contrat passé avec votre assurance santé complémentaire ou votre mutuelle offre des remboursements de soins de santé.
Un contrat responsable prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie non remboursée des dépenses de santé restant à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Cela correspond à un remboursement de 30% du tarif des consultations de votre médecin traitant et d’un spécialiste, s’ajoutant aux 70% remboursés par l’Assurance Maladie, 40% du prix des analyses prescrites par le médecin traitant, et 35% des médicaments à vignette blanche.
En cas d’hospitalisation, elle prend en charge entièrement le forfait journalier.
Les actes de prévention pris en charge
Deux actes de prévention sont pris en charge intégralement par le contrat responsable, et ces actes diffèrent selon le contrat. Il peut s’agir du scellement des sillons des dents ou du bilan orthophonique pour les enfants, du dépistage de l’hépatite B ou des troubles auditifs chez les plus de 50 ans, de l’ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans (une fois tous les 6 ans seulement), ainsi que des vaccins.
Les limites du contrat responsable
Avec un contrat responsable, ne sont pas pris en charge les consultations de médecins en dehors du parcours de soin (sans passage par le médecin traitant), les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ou les frais liés aux cures thermales.
Le contrat responsable limite le remboursement de l’optique
Les montures de lunettes sont prises en charge avec un maximum de 150 €, et les verres entre 50 et 850 € pour un équipement tous les deux ans. La prise en charge peut être annuelle pour les enfants dont la vue évolue rapidement.
Le contrat responsable est bon marché pour les entreprises
Les entreprises sont encouragées à choisir un contrat responsable pour leurs salariés, car il permet une exonération sociale, et des déductions fiscales.
Sources : JORF n°0267 du 19 novembre 2014 page 19399 texte n° 22. Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
